CRURALGIA
Testo realizzato per la rivista DIAGNOSI E TERAPIA n 1 del marzo 2022 sul tema "CRURALGIA" dal Prof Massimiliano Noseda, docente universitario, medico specialista in medicina fisica e riabilitazione, specialista in igiene e medicina preventiva, consulente di centri medici e strutture riabilitative.
Si precisa che il seguente testo ha una finalità puramante divulgativa e non è sostitutivo di una visita specialistica, unica procedura in grado di confermare la diagnosi e di valutare il trattamento riabilitativo più adatto al caso specifico.
Con il termine cruralgia si intende semplicemente un dolore in sede inguinale. Essendo tale regione anatomica ricca di differenti strutture, ciascuna delle quali può andare incontro a disfunzione o patologia, una visita medica specialistica, volta ad inquadrare correttamente il problema e a rilevarne con certezza la causa, risulta fondamentale sia per individuare rapidamente la terapia corretta sia per evitare errori diagnostici che spesso si associano inevitabilmente all’aggravarsi del quadro clinico misconosciuto oltre che a spese sanitarie inutili.
ERNIA INGUINALE
Con il termine ernia inguinale si è soliti indicare la fuoriuscita di un viscere, ovvero di una porzione intestinale, attraverso il canale inguinale. Nei casi più lievi si tratta solo di qualche millimetro che è percepibile chiaramente al tatto dal medico durante la visita mediante semplice richiesta di effettuare un colpo di tosse in modo da aumentare momentaneamente la pressione addominale. Tale manovra, detta di Valsalva, può essere del tutto asintomatica o, nei casi associati ad infiammazione locale, descritta come fastidiosa o dolorosa dal paziente. Nei casi più evoluti, invece, la fuoriuscita della porzione intestinale provoca un rigonfiamento stabile e visibile a livello del canale inguinale che risulta, tuttavia, riducibile volontariamente, anche se tende, poi, a riuscire spontaneamente. L’esame corretto per indagare tale quadro locale è l’ecografia. Solitamente per la punta d’ernia si propone un semplice monitoraggio nel tempo, invitando il soggetto ad evitare attività sportive o mansioni lavorative che aumentino la pressione inguinale ed eventualmente prescrivendo FANS in caso di dolore locale, mentre nei casi più avanzati si programma un intervento chirurgico, detto erniopalstica inguinale, che può essere eseguito sia a cielo aperto, mediante incisione chirurgica classica, sia in laparoscopia. Con quest’ultima tecnica la ripresa è solitamente più rapida. Il chirurgo generale sarà, comunque, lo specialista a cui è bene rivolgersi e da cui farsi seguire al fine di intraprendere le scelte terapeutiche più adatte al particolare paziente.
PATOLOGIA D’ANCA
La testa del femore, che giustapposta alla cavità acetabolare del bacino forma l’articolazione dell’anca, si trova all’incirca a metà della piega inguinale e, pertanto, una qualsiasi patologia di tali strutture si può manifestare con una cruralgia. Tipicamente tali malattie vengono riferite più dolorose durante la stazione eretta e il cammino prolungato mentre si attenuano con il riposo e l’assunzione di FANS. E’ questo il caso dell’artrosi, ovvero della patologia degenerativa più frequente in età avanzata. Non mancano, poi, le cause traumatiche, conseguenti, quindi, a cadute o incidenti, che possono portare ad una frattura del femore. In questo caso un dolore vivo inguinale, associato ad impotenza funzionale e ad un accorciamento improvviso con arto extraruotato, sono tutti elementi suggestivi che fanno propendere per tale ipotesi. Nei soggetti anziani l’osteoporosi rappresenta un ulteriore fattore di rischio che è, quindi, bene rilevare precocemente tramite MOC e gestire mediante ricorso ad integratori, come calcio e vitamina D, o appositi farmaci. Tra le patologie reumatologiche, invece, l’artrite reumatoide è di certo quella di più comune riscontro e rispetto all’artrosi compare solitamente in soggetti più giovani. Più temibili e a rapida evoluzione sono, invece, i quadri di necrosi asettica della testa femorale che possono essere primitivi o secondari a patologie della coagulazione o reumatologiche. L’elenco delle malattie d’anca è, comunque, molto ampio e può includere anche la sindrome regionale complessa, il conflitto femoro-acetabolare, la sinovite o problematiche infettive. Tipicamente il fisiatra o l’ortopedico sono gli specialisti a cui è bene rivolersi quando si sospetta che la cruralgia abbia un’origine articolare. In prima battuta gli esami a cui sottoporsi sono la radiografia per lo studio delle componenti ossee e l’ecografia per quello dei tessuti molli periarticolari. Indagini più approfondite come scintigrafia, TAC o risonanze magnetiche vengono, invece, valutate caso per caso sulla base dello specifico sospetto clinico. Anche esami ematici mirati possono essere utili per confermare particolari patologie.
PATOLOGIA TENDINEA
In ogni distretto anatomico i tendini possono andare incontro a quadri infiammatori o degenerativi determinando, quindi, rispettivamente tendinite o tendinosi. A livello inguinale non è infrequente osservare la tendinopatia dell’adduttore, che si inserisce a livello pubico, o quella del retto femorale che origina dalla spina iliaca anteriore inferiore. In aggiunta ad un’accurata anamnesi, la palpazione diretta della struttura e le prove di forza contro resistenza effettuate bilateralmente sono spesso sufficienti al clinico per giungere alla diagnosi. Anche in questo caso, il fisiatra e l’ortopedico sono gli specialisti a cui rivolgersi e il primo esame a cui sottoporsi per lo studio del tendine sofferente è una semplice ecografia. Tale indagine diagnostica sarà utile non solo per confermare il sospetto clinico ma anche per valutare la condotta terapeutica migliore. La presenza, infatti, di calcificazioni potrebbe far propendere per una terapia fisica come l’onda d’urto mentre la presenza di edema peritendineo per altre come, ad esempio, la TECAR o la magnetoterapia. Meritevoli di maggior attenzione sono, invece, gli strappi muscolari, soprattutto se massivi, o le disinserzioni tendinee che richiedono invece soluzioni chirurgiche tempestive.
PATOLOGIA LOMBARE
Il termine cruralgia viene utilizzato in ambito medico anche per indicare la presenza di una sintomatologia dolorosa lungo il decorso del nervo femorale, detto anche crurale, e quindi riferita a livello della faccia anteriore o interna della coscia. Sebbene molte possano essere le cause irritative o compressive a monte, le più frequenti sono sicuramente l’ernia del disco e l’artrosi con formazione di osteofiti. Nella maggior parte dei casi la sintomatologia, che oltre al dolore può prevedere anche deficit sensitivi o stenici, è dovuta all’interessamento della radice L4, che nasce tra la quarta e la quinta vertebra lombare, ma possono essere interessate anche le origini di L3 o L2. Poiché la radice nervosa interessata si trova sempre un segmento a valle rispetto al disco erniato, nel caso di compromissione della radice di L4 l’ernia interessa il disco intervertebrale presente tra la terza e la quarta vertebra lombare. Tale problematica è di competenza del fisiatra per i trattamenti conservativi o per il recupero post intervento mentre del neurochirurgo o dell’ortopedico nei casi in cui si renda necessario un intervento chirurgico. Il primo esame da chiedere resta sempre la radiografia standard del rachide lombare con l’aggiunta delle proiezioni oblique nei casi sospetti di spondilolisi e spondilolistesi. Lo studio mirato del disco richiede invece l’esecuzione di un’indagine di secondo livello come la risonanza magnetica o la TAC mentre la compromissione di una radice nervosa può essere rilevata tramite elettromiografia. Per i casi associati a possibile osteoporosi dovrà, invece, essere richiesta sia la MOC sia alcuni esami di laboratorio volti allo studio approfondito del metabolismo osseo.
PATOLOGIA TESTICOLARE
Anche patologie infiammatorie di testicolo ed epididimo, dette rispettivamente orchiti ed epididimiti, possono manifestarsi con una cruralgia. Tuttavia, nella maggior parte dei casi l’associazione con disturbi delle vie urinarie, l’aumento dimensionale e la franca dolenzia del testicolo, spontanea o indotta dalla palpazione, rendono abbastanza semplice la diagnosi differenziale. Nei casi di infezioni batteriche può essere indicata anche una terapia antibiotica mirata in aggiunta al trattamento classico con antinfiammatori e al riposo. Altre patologie testicolari richiedono, invece, una soluzione chirurgica. E’ questo il caso ad esempio del varicocele, la cui gestione può essere differita nel tempo, o della torsione del testicolo che, essendo un’urgenza clinica, necessita di una valutazione urologica immediata. Da escludere, infine, nel giovane adulto è anche la patologia tumorale del testicolo come, ad esempio, il seminoma.
PATOLOGIA LINFATICA
I linfonodi sono organi del sistema linfatico presenti in tutto il corpo umano. Risultano, però, essere particolarmente concentrati in alcune regioni anatomiche come, ad esempio, l’inguine; pertanto, anche una loro patologia può manifestarsi con dolore e, quindi, con cruralgia. Una linfoadenopatia può essere, tuttavia, espressione di molteplici patologie di natura infettiva, tumorale o reumatologica. Il suo corretto inquadramento clinico può, quindi, prevedere iter diagnostici molto personalizzati e richiedere l’esecuzione di molti esami sierologici o di diagnostica strumentale al fine di individuarne la causa. Oltre al dolore, poi, i linfonodi posso essere ingrossati e arrossati, facilitando in tal modo anche l’accumulo locale o distale di linfa, fenomeno che prende il nome di linfedema. Talvolta, possono essere, inoltre, presenti segni sistemici come, ad esempio, la febbre. A seconda dei casi e del risultato dei primi esami ematici, dell’anamnesi e del quadro clinico sia locale che sistemico possono, quindi, essere interpellati l’infettivologo, l’oncologo o il reumatologo.
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
Sebbene la gestione corretta di una patologia associata a cruralgia richieda spesso il consulto di uno specifico specialista, una semplice visita medica preliminare, generale e completa della regione inguinale, effettuabile anche dal medico di base, è nella maggior parte dei casi sufficiente a porre la diagnosi corretta e ad impostare un iter diagnostico mirato e volto a risalire alla causa, stimare la gravità del quadro clinico ed individuare la miglior condotta terapeutica. Risulta, invece, al contrario inopportuno e talvolta anche controproducente intraprendere terapie in assenza di una visita medica seguita da una conferma diagnostica. E’ bene, quindi, sempre diffidare delle proposte di operatori non medici che non risultano basate su tali presupposti indispensabili e fondamentali. Infine, è opportuno ricordare che un paziente potrebbe avere anche più di una patologia in tale distretto anatomico, ciascuna delle quali è meritevole di un iter diagnostico dedicato e di cure specifiche. La diagnosi dovrebbe, pertanto, essere riconsiderata nel tempo qualora le terapie impostate non diano alcun risultato o se la loro efficacia è solamente parziale.